Segundo a deliberação do regulador, o médico cirurgião terá consultado o processo clínico relativo ao dia da consulta, em março de 2025, em que indicou "direita" quando a localização era "esquerda", como constou do consentimento informado assinado pelos pais e da proposta cirúrgica.

A criança deu entrada no hospital em abril de 2025 para realizar uma intervenção cirúrgica em ambos os pés da Hallux Valgus bilateral, deformidade conhecida como joanete, e no pé esquerdo uma intervenção adicional relativa a um osso saliente na lateral do pé.

Após a cirurgia, foram os pais da menor a identificar que a intervenção adicional tinha sido realizada no pé direito em vez do pé esquerdo, onde efetivamente existia necessidade clínica identificada, tendo reclamado ao regulador o ocorrido.

O médico-cirurgião responsável pelo procedimento reuniu-se com os pais no dia a seguir à cirurgia, e a administração do hospital dias depois, que decidiu acionar o seu seguro de responsabilidade civil, tal como o cirurgião responsável.

O pagamento da cirurgia e os cuidados de saúde prestados posteriormente não foram cobrados pelo hospital e a criança continuou a ser seguida em consulta de ortopedia pediátrica com o objetivo de ser acompanhada e dos próximos passos serem decididos em concordância com os pais.

O hospital argumentou junto do regulador que as etapas de verificação cruciais foram executadas e que a ocorrência deste erro, apesar do cumprimento formal dos procedimentos, indicia uma falha pontual na execução do sistema e não uma ausência do mesmo.

Apesar de dar nota de que todas as diligências com as quais o Hospital CUF Descobertas se comprometeu têm sido escrupulosamente concretizadas, assim como medidas corretivas identificadas pelo hospital, o regulador destaca a importância de se evitar que situações como esta voltem a ocorrer.

Diz ainda que considera imperioso que a entidade Hospital CUF Descobertas assegure a devida interiorização e assunção da permanente necessidade de cumprimento dos procedimentos formais de identificação e validação pré operatória, bem como da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica.

Entre as medidas corretivas impostas ao hospital estão ter de garantir o integral cumprimento da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, utilizando-a sistematicamente em todos os atos cirúrgicos, sem omissões, bem como do Procedimento Interno “Garantir o local correto procedimento correto e a cirurgia no doente correto”.

O regulador determina ainda que a instituição tem de promover sessões regulares de formação e atualização sobre segurança cirúrgica, com enfoque nas responsabilidades de cada profissional nos momentos críticos do ato cirúrgico, além de realizar auditorias internas regulares, de forma a avaliar a execução dos procedimentos de verificação da qualidade e segurança cirúrgica existentes.